Суставной хондрокальциноз, распространенный и нераспознанный
Резюме
Суставной хондрокальциноз — частая микрокристаллическая артропатия после 60-70 лет.
Он может быть совершенно бессимптомным при рентгенологическом обнаружении и не требует лечения, так как очень шумный, как подагра, или более хронический, легко принимающий форму других суставных патологий.
Он извлекает выгоду из последних разработок, как диагностических, так и терапевтических.
Суставной хондрокальциноз (ХХА), переименованный около десяти лет назад в ревматизм с отложениями кристаллов пирофосфата кальция (КПК), представляет собой микрокристаллическое заболевание суставов , поражающее в основном пожилых людей старше 60 и особенно старше 70 лет.
Диагностика его не всегда проста, особенно при хронических формах, которые могут навязать некоторые при остеоартрозе или ревматоидном артрите.
Диагноз подтверждается выявлением кристаллов ПКП в синовиальной жидкости, иначе ориентированных по данным УЗИ, являющегося наиболее чувствительным исследованием.
Терапевтическое лечение развивается с возможным использованием краткосрочных пероральных кортикостероидов при кризах и новыми возможностями, которые открываются с помощью биотерапии для модифицирующего болезнь лечения.
ВИДАЛЬ. Что такое суставной хондрокальциноз?
Пр Тристан Паскарт. Термин «суставной хондрокальциноз» (ССА) является визуализирующим термином, который определяет наличие отложений кальция в суставах, а не клинический ревматизм ( см. рис. 1 ) . Именно по этой причине эта микрокристаллическая артропатия получила официальное название ревматизма с отложениями кристаллов пирофосфата кальция (КПК).
В отличие от подагры, связанной с гиперурикемией, суставной хондрокальциноз имеет неизвестную причину, но иногда он связан с другими патологиями, такими как первичный гиперпаратиреоз или гемохроматоз.
Учитывая часто бессимптомный характер заболевания, его частота малоизвестна. Однако считается, что это приводит к столь же большому количеству госпитализаций, как и приступы подагры, т. е. примерно 10 000 в год во Франции, не считая острых проявлений, возникающих во время госпитализации по другой причине, которые оцениваются более чем в 20 000 в год.
Рентгенологический CCA редко встречается в возрасте до 60 лет, но поражает около 20% лиц старше 70 лет и половину лиц старше 80 лет.
Каковы его проявления?
Клинические проявления очень разнообразны , начиная от острого псевдоподагрического артрита, который может рецидивировать или не рецидивировать, до форм, связанных с персистирующим полиартритом, и других, строго рентгенологических и бессимптомных.
Во время острого артрита задействованный механизм аналогичен механизму подагры. Кристаллы PPC откладываются в суставах и сухожилиях, что активирует инфламмасомы и индуцирует выработку интерлейкина 1. Клинически это приводит к воспалительному повреждению суставов или сухожилий с покраснением, отеком и болью, что может привести к большой импотенции.
Это прежде всего манжеты коленей и шейных позвонков , которые поражены, в частности , возможно повреждение поперечной связки, удерживающей зуб 2 е шейного позвонка. Вовлечение шейки матки клинически проявляется кривошеей с болью при вращении, а не при сгибании-разгибании (что в этом случае было бы больше в пользу инфекционной причины, расположенной ниже) и рентгенологически — вызывающим воспоминания аспектом коронованного зуба.
Как и в случае с каплей, припадки являются самоограничивающимися и, следовательно, прекращаются спонтанно после нескольких дней эволюции.
Некоторые люди страдают от рецидивирующего острого артрита , который может поразить любой сустав, другие страдают от стойкого артрита или полиартрита , который может быть ошибочно принят за антитело-отрицательный ревматоидный артрит или диффузный остеоартрит, который является слишком воспалительным.
Именно в этих формах, которые страдают от неправильного диагноза или задержки в диагностике, визуализация играет свою полную роль.
Какие биологические тесты могут помочь в диагностике?
Стандартная биологическая оценка (общий анализ крови, маркеры воспаления и клиренс креатинина) выявляет очень выраженное повышение С-реактивного белка (СРБ) при острых формах (но часто отсутствует при хронических формах), как правило, более выраженное, чем гиперлейкоцитоз, который остается умеренным, элемент в пользу диагноза хондрокальциноза.
Урикемия мало полезна, потому что часто вводит в заблуждение (имеет тенденцию к коллапсу в случае приступа подагры). Первичный гиперпаратиреоз и гемохроматоз , два основных заболевания, связанных с ОСА, должны быть выявлены . Также полезно измерять уровень магния , уровень которого может быть снижен у пожилых людей из-за потерь с пищеварением, что способствует образованию кристаллов ППК.
Окончательный диагноз ставится на основании выявления кристаллов ПКП в синовиальной жидкости, но на практике не всегда удается провести пункцию сустава в короткие сроки до купирования криза.
Изображение НАСТОЛЬКО полезно для выделения кристаллических отложений, которые принимают форму множественных линейных или точечных кальцинатов внутри суставного хряща. Он также может давать косвенные признаки, такие как остеоартрит в областях, обычно мало пораженных первичным остеоартритом, таких как ладьевидно-трапециевидная мышца или 2 и 3 пястно — фаланговые кости.
Текущее развитие направлено на более широкое использование ультразвука ( см. Фото 2 ), чувствительность которого в опытных руках составляет почти 90%.
Сканер имеет мало места, за исключением некоторых хронических форм, в частности на уровне шейного отдела позвоночника, показывающих вид коронованного зуба. МРТ полезна только как часть дифференциальной диагностики.
Фото 2 – Хондрокальциноз (ультразвуковое изображение)
Каковы варианты лечения ?
Специфического лечения этого микрокристаллического артрита не существует , и сегодня мы не знаем, как растворять эти кристаллы. Лечение является чисто симптоматическим , чтобы контролировать индуцированное воспаление, и теоретически выбор основан на колхицине, пероральных кортикостероидах , а нестероидных противовоспалительных препаратах , использование которых ограничено их потенциально серьезными побочными эффектами в этой довольно пожилой популяции.
До сих пор научных данных было мало, но ситуация меняется. Фактически, прошлой осенью на ежегодном конгрессе Американского колледжа ревматологов (ACR), а затем на конгрессе Французского общества ревматологов мы представили результаты первого клинического исследования
Данные, относящиеся к 112 пациентам, включенным в различные французские центры острого артрита с пневмоцистной пневмонией, показывают, что два вида лечения (колхицин 1,5 мг в первый день, затем 1 мг во второй день или преднизолон 30 мг в день в течение 2 дней) имеют быструю и аналогичную активность с правильной переносимостью в обеих группах, но лучше у субъектов, принимающих преднизолон.
Более двух третей пациентов испытали облегчение в течение 2 дней. Сообщалось об умеренной диарее у каждого пятого пациента, получавшего колхицин, побочный эффект, возможно, связанный с приемом статинов, которые конкурируют с метаболизмом колхицина. Со своей стороны, преднизолон вызывал умеренное повышение артериального давления в 11% случаев и умеренное повышение уровня сахара в крови у 3 пациентов. Таким образом, хороший профиль переносимости, особенно с учетом того, что пациенты были пожилыми, в среднем 86 лет, и имели сопутствующие заболевания (25% диабетиков, 75% гипертоников). Эффекта отдачи при прекращении лечения не наблюдалось.
И в конечном счете, какое лечение ?
При рецидивирующем артрите или персистирующем полиартрите в настоящее время наиболее широко используемым длительным лечением является колхицин в суточной дозе 1 мг или 0,5 мг. Это лечение можно продолжать в течение нескольких месяцев, если оно хорошо переносится пищеварительным трактом, при этом диарея (признак отравления колхицином) является основным препятствием.
Во-вторых, метотрексат представляет собой терапевтическую стратегию, заимствованную из таковой при воспалительном ревматизме, но широко обсуждаемую.
В настоящее время обсуждается место биотерапии . Обоснование их использования основано на физиопатологии и, в частности, на активации инфламмасомы с гиперпродукцией IL1, а также IL6. Анакинра дал неодинаковые результаты в ряде пациентов, и сегодня именно ингибирование IL-6 тоцилизумабом кажется наиболее многообещающим. Французские команды, в частности, из больницы Ларибуазьер в Париже, являются движущей силой в этой области. Исследование, сравнивающее тоцилизумаб с плацебо при рекальцитрантных формах микрокристаллического артрита пневмоцистной пневмонии, будет проведено в рамках госпитальной программы клинических исследований (PHRC).
Помимо терапии, мы также отмечаем диагностические разработки с разработкой первых критериев классификации, основанных на клинических параметрах и параметрах визуализации, выпущенных совместно ACR и Европейской лигой по ревматизму (EULAR)
Таким образом, микрокристаллическая артропатия пневмоцистной пневмонии вызывает новый интерес, что оправдано ее частотой и трудностями диагностики. Вы должны знать, как думать об этом, особенно в его хронических формах, когда вы сталкиваетесь с атипичным остеоартрозом или поздним ревматоидным артритом.